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  • 胆结石该不该保胆?

    发布日期:2021年10月22

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    最新共识明确反对保胆取石术;专家认为,其复发率和癌变风险较高

      □复旦大学附属华山医院普外科主任医师 殷保兵 □北京大学人民医院肝胆外科主任医师 高 杰

      □北京医院普外科主任医师 贺修文

      不久前,《中华外科杂志》发表《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》(以下简称《共识》)强调,胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段,明确反对对胆囊结石等实施保胆取石手术。“保胆”还是“切胆”,这个在我国肝胆外科领域长期存在的争论,似乎已迎来最终的结论。

      拖了40多年的胆结石癌变

      年逾八旬的马老先生前段时间做了个大手术,不仅将胆囊全部切除,且因为病灶牵连问题,同时切掉了一小部分肝脏。谈及这一手术,老先生直言有些后悔,没有听从医生劝导,早些将胆囊拿掉。

      马老先生的病情要从40多年前说起。1974年,年富力强的他突发胆囊结石引起的急性胆囊炎,疼痛难忍,但当时他恰逢因公出国,来不及就医,便只带了些中药服用以缓解症状。吃了一段时间药后,疼痛消失了,马老先生便放松了警惕。此后的几十年间,他每次体检都被提醒有胆囊结石,且在变多、增大,可因为没有再发生严重疼痛,即便有医生建议切除胆囊,马老先生也一直没能下定决心。

      直到今年6月,马老先生再次体检,被提醒胆囊有了恶变迹象。在辗转几家医院先后做了血检、CT、核磁共振检查后,马老先生被确诊为胆囊癌。他后悔地说:“医生说,如果早点切掉胆囊,也就是个小手术,可现在不仅癌变,甚至连累了肝脏,手术一下子就变大了,有了一个20厘米长的刀口,还需切肝和清淋巴结。”

      北京医院普外科主任医师贺修文是马老先生的主刀医生,他告诉《生命时报》记者,胆囊结石没发作不代表没有问题,每个人对疼痛的忍耐程度不同,不能仅凭个人感受下判断。马老先生体内的石头在增多增大,说明病情处于进展状态,胆囊在这些异物刺激下,产生炎性反应,就会增加恶变风险。

      除上述保守治疗导致恶化的情况外,贺修文说,临床上还有不少“保胆手术”后复发导致病情加重的案例。比如,他接诊过一名多年前保胆取石的患者,该患者因病情复发前来就诊时,整个胆囊已经变得像皮革,还出现了癌前病变。

      保胆取石术在我国曾经很流行

      《共识》指出,胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症等,是外科的常见病和多发病,发病率逐年增高。但目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处,不仅会导致胆囊癌的发病率上升,还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。

      以最常见的胆囊结石为例,国人发病率接近10%,其中无症状约占50%,这部分人群随着时间推移,最终会有约10%的患者产生临床症状。对胆囊结石的治疗,目前临床上有多种方法,比如保守服药观察、体外震波碎石、保胆取石手术、胆囊切除手术。

      北京大学人民医院肝胆外科主任医师高杰说,能够选择保守治疗的胆囊结石患者其实较少,如果一名20岁的年轻人,胆囊内只发现一块石头,且只发作过一次,可以考虑吃药缓解,同时随访观察。贺修文补充说,即便具有明确的保守治疗指征,随访观察也不是无限期的,应以不超过10年为限,以免“量变”进展为“质变”。

      参与《共识》制定的复旦大学附属华山医院普外科主任医师殷保兵说,有些排斥开刀的患者会考虑体外碎石,但经临床研究证实,胆囊结石震波碎石因带来过多并发症而被摒弃。体外震波碎石后,碎小结石排出胆道需要经两重关口:一是胆囊管,其直径只有2~4毫米,且存在螺旋状结构,不易让结石通过;二是胆总管末端Oddi氏括约肌,也难以让结石通过。一旦石头堵在胆囊管,可诱发胆绞痛甚至发展成胆囊炎;如果结石堵在Oddi氏括约肌,可能发生急性胆管炎或急性胰腺炎,造成病情加重,严重者危及生命。

      “保胆取石”的历史伴随胆囊切除术发展的历程。首例胆囊切除术由德国著名外科医生卡尔·兰根布奇在1882年完成。早期,一些高危人群的重症胆囊炎急诊切除胆囊有风险,手术切开胆囊后取尽结石放置引流管即可,等炎症消退后大多患者因年迈放弃了二次胆囊切除手术;到上世纪90年代,演变成开放小切口,后来经腹腔镜的“保胆取石”术式在我国部分医院开展,它契合了患者期待小切口、保器官的诉求,迅速流行起来。然而,取石留胆术式,因治疗效果不佳且易复发未被国际指南作为标准术式推荐,如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等,均未提及保胆取石。高杰说,他在美国明尼苏达大学医学中心进修时,谈到国内流行的保胆取石术,曾引发了美国同事不解,因为美国早已不再采用这一术式。

      2020年11月,世界急诊外科学会更新发布的《急性结石性胆囊炎的诊断和治疗指南》中,明确推荐腹腔镜胆囊切除术作为该类患者的一线治疗方案,即使是老年人或其他被认为较衰弱的病人,也应作为首选治疗方法。

      是否保胆的四大争议

      国际上,胆囊切除术是治疗症状性胆囊结石公认的“金标准”,即使对于无症状胆囊结石,也没有保胆取石的相关推荐。但为何这种较小众的术式,在国内仍有较多支持者?殷保兵说,这是因为在几大学术争议中,尚缺乏大规模前瞻性随机双盲对照研究。

      争议一:保胆取石是否比胆囊切除的手术风险更小?

      微创技术普及,使经腹腔镜和胆道镜保胆取石具有切口小、手术风险小的特点,这是保胆取石的优势之一。

      高杰认为,不论体表切口大小,保胆手术仍需要进入腹腔,并切开胆囊再缝合,胆囊壁完整性遭到破坏,这与胆囊切除术可能引起的并发症没有太大区别。而且,保胆取石是全麻手术,其面对的麻醉风险也与切胆手术相当。更重要的是,胆囊切除术同样可以使用腹腔镜,进行微创手术。所以,在降低手术风险上,保胆取石并无优势。

      争议二:保胆取石后的复发率到底高不高?

      关于保胆取石后的复发率,目前研究各有说法。2002年,《中国内镜杂志》发表的一篇标志性文献中提到,北京等多家医院进行的895例内镜微创保胆取石术的结果显示,术后结石1~6年的复发率仅为2.7%~4.1%。

      而关于保胆取石后高复发率的研究相对更多,,国际期刊《肝脏病学》1997年发表的一篇随访50例保胆取石病人的研究称,患者1~5年内总体复发率为20%左右;《中华外科杂志》1999年报道称,保胆手术后累积10年的复发率为10%左右;2007年,解放军总医院第八医学中心(原解放军309医院)发表一项研究,对439名患者进行为期10年的随访后发现,胆囊结石总复发率高达41.46%,复发频率最高出现在术后第5~6年,然后继续缓慢增加。

      殷保兵认为,保胆取石后的复发问题,可以从胆囊结石形成的原因来看。宏观上看,胆汁成分变化(如胆固醇比例失衡)、胆道动力不足(如胆囊收缩功能减弱)、胆道感染(如寄生虫、细菌感染)是导致胆结石形成的“大三角”。如今,临床已很少见胆道感染所致的结石,而以胆汁成分变化最多。胆汁成分中胆固醇、胆盐、卵磷脂三者互相平衡形成微胶粒,把不溶于水的胆固醇溶解于胆汁中,比例失衡易导致胆固醇晶体形成。换句话说,患上胆囊结石,就意味着有了致石性的胆汁或胆囊动力不足的病理基础,而单纯取石并不能改变胆石症存在的客观条件,因此很容易复发。

      争议三:保胆取石会不会增加癌变风险?

      这是一个无论保胆或切胆支持者都无法拿出数据的争议。胆囊癌发病率较低,其致癌原因尚不完全清楚,目前认为,主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关。贺修文认为,单纯取石既然无法改变胆囊的病理状态,其癌变风险就会比胆囊健康者,以及胆囊切除者更高些。况且病变的胆囊切除后,胆囊癌风险自然没有了,从各医院发布的案例来看,保胆手术后癌变者并不少见。

      争议四:切掉胆囊是不是更伤身?

      支持保胆取石的专家认为,对一个尚有功能而又无明显病变的胆囊施行“切胆”手术,弊大于利。

      但胆囊切除术开创者兰根布奇教授提出过一个温床学说,即“如果胆囊成为产生结石的温床,那么胆囊切除就是非常必要的。”也就是说,“保胆”保住的不是一个健康胆囊,更可能是“生病”的胆囊。高杰说,胆囊不分泌胆汁,只承担胆汁的储存和浓缩功能,在人体中的作用并非必不可少。它就像是胆道上分支出来的一个小水库,当这个小水库出了问题,拿掉它基本不会影响正常生理功能,且胆囊切除后,胆管会部分扩张,起到一定存储胆汁的功能。反之,保胆取石是留下了一个已没什么功能又“受伤”的胆囊,犹如定时炸弹。

      明确指征就可以放心切胆

      从心理上来讲,人们都有主动选择“保留胆囊”的倾向。有时候,患者的保胆热情甚至超过专家,不顾临床指征,强烈要求进行保胆手术。殷保兵说,这主要与人们对胆囊的认知存在一些误区有关。人们以为胆囊是分泌胆汁的,切掉就会有消化功能障碍。切掉胆囊后,可能有患者会出现高油饮食后易腹泻等问题,但这类情况的占比很低,为1%~2%,只要恢复得当,保证定时吃饭、不大量摄入高脂饮食,通常就不会影响正常生活。

      虽然国际指南和新近发布的《共识》,均将胆囊切除术作为胆囊良性疾病的唯一治愈手段推荐,但三位专家都强调,胆囊切除有着明确的手术指征,并非所有胆囊疾病全部“一刀切”。仍以胆囊结石为例,出现症状且反复发作、充满型结石、结石呈淤泥状、结石较大超过2厘米、胆囊功能已受损等情况,都应考虑胆囊切除。无症状的胆结石,比如胆囊壁是否明显增厚、胆囊收缩功能是否达标、有没有恶变可能等,需经专业人士评估来做出是保守治疗随访,还是行胆囊切除术的判断。

      殷保兵说,胆囊结石本质是种代谢性疾病,应以预防为上,特别是要养成健康饮食习惯。首先保证饮食规律,早饭一定要吃,因为不吃饭时,胆汁没法排空,容易在胆囊淤积,进而形成结石,患胆囊炎的风险也会增加;限制高油高脂食物,以免因胆固醇摄入过多,加大结石风险,或形成胆固醇性胆囊息肉;减重者要注意,不要太快速瘦身,否则可能使胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调,胆固醇更易沉淀成结石;适当运动,多饮水,规律的生活习惯都是正确的预防措施。